智歯 Dens molaris tertius

J0641 (永久歯：唇または頬側からの図)

J0642 (永久歯：舌側からの図)

J0643 (右側上顎の永久歯：接触表面; 側面からの前歯、後部からの後歯)

J0649 (下顎の永久歯：上方からの図)

J0650 (上顎の永久歯および口蓋の粘膜、下方からの図)

J0651 (永久歯列：右側からの図)

第3大臼歯（智歯、親知らず）は、各顎の最後方に位置する永久歯です。上顎では第8番、下顎では第8番に相当します。智歯は人類の進化過程において退化傾向を示す歯種であり（Carlson and Van Gerven, 1977）、現代人では萌出異常や先天欠如が高頻度で観察されます（Carter and Worthington, 2016）。解剖学的には以下の特徴があります：

• 形態学的特徴
  • 冠部：他の大臼歯と比較して小さく、不規則な形状を示すことが多い。咬頭数は上顎で通常4〜5個、下顎で4〜5個だが、3咬頭型など変異が大きい（Berkovitz et al., 2017）
  • 根部：上顎智歯は通常3根（頬側に2根、口蓋側に1根）を有するが、根の融合や湾曲が著明である。下顎智歯は通常2根（近心根と遠心根）を持つが、単根化や過剰根（3根以上）を示すことも多い（Nanci, 2018）。根尖の形成は18〜25歳頃に完了する（Proffit et al., 2019）
  • 咬合面：咬頭数や裂溝のパターンは変異が大きく、Y型、+型、X型などの溝型パターンが観察される（Scott and Turner, 1997）
  • 歯髄腔：不規則な形態を示し、根管数も変異に富む。下顎智歯では根管が著しく湾曲することがあり、根管治療を困難にする（Vertucci, 2005）
• 発生と萌出
  • 歯胚形成：智歯の歯胚は胎生期（妊娠3〜4ヶ月頃）に形成され始めるが、石灰化の開始は8〜10歳頃と他の永久歯より遅い（Nanci, 2018）
  • 萌出時期：通常17〜25歳に萌出するが、個人差が極めて大きく、30歳以降に萌出する例や、生涯萌出しない例も存在する（Hugoson and Kugelberg, 1988）
  • 進化的観点：顎の小型化に伴い、現代人では智歯の萌出スペースが不足することが多い。これは調理技術の発達により咀嚼力の必要性が減少し、顎骨の発育が縮小したためと考えられている（Proffit et al., 2019）。人種差も認められ、白人よりもアジア系やアフリカ系で萌出スペース不足が多い（Al-Anqudi et al., 2014）
  • 先天欠如：智歯の先天欠如率は約20〜25%とされ、他の永久歯と比較して著しく高い。これは遺伝的要因が強く関与している（Carter and Worthington, 2016）
• 臨床的意義
  • 埋伏：部分的または完全に骨内に埋伏することが多く、特に下顎智歯で高頻度である。埋伏の分類にはPell and Gregory分類やWinter分類が用いられる（Juodzbalys and Daugela, 2013）。水平埋伏、垂直埋伏、近心傾斜埋伏などの形態がある
  • 歯冠周囲炎：部分萌出した智歯では、歯冠を覆う歯肉（歯肉弁）と歯冠の間に食物残渣が停滞し、細菌感染による急性または慢性の炎症（智歯周囲炎）を引き起こす。重症例では顎骨骨髄炎や蜂窩織炎に進展することもある（Blakey et al., 2009）
  • 隣在歯への影響：埋伏智歯が第2大臼歯の遠心根に圧接することで、歯根吸収や歯周病を引き起こす可能性がある（McArdle and Renton, 2006）
  • 嚢胞・腫瘍形成：埋伏智歯に関連して含歯性嚢胞やエナメル上皮腫などが発生することがある（Shear and Speight, 2007）
  • 歯列不正：下顎智歯の萌出圧が前方の歯列に影響を与え、前歯部の叢生を引き起こすという説があるが、この関連性については議論がある（Harradine et al., 1998）
  • 神経損傷リスク：下顎智歯の根尖は下歯槽神経・血管束（下顎管）に近接しており、抜歯時に神経損傷（知覚鈍麻や知覚異常）のリスクがある。術前にCTやパノラマX線写真で神経との位置関係を評価することが重要である（Renton et al., 2001）。また、舌神経も下顎智歯の舌側に近接しているため、舌神経損傷のリスクも存在する（Pogrel and Goldman, 2004）
  • 抜歯の適応：症状のある智歯（疼痛、感染、嚢胞形成など）は抜歯の明確な適応となる。無症状の埋伏智歯の予防的抜歯については、利益とリスクのバランスから慎重に判断する必要がある（Friedman, 2007）

智歯は進化の過程で退化傾向にあり、先天的欠如も比較的多く見られます（Carter and Worthington, 2016）。また、完全に萌出した智歯でも口腔内最後方に位置するため清掃が困難であり、齲蝕や歯周病のリスクが高い歯種です（Elter et al., 2004）。さらに、智歯の存在が口腔衛生管理を困難にし、全身の健康状態にも影響を及ぼす可能性が示唆されています（Fisher et al., 2012）。

参考文献

• Al-Anqudi, S.M., Al-Sudairy, S., Al-Hosni, A. and Al-Maniri, A. (2014) 'Prevalence and Pattern of Third Molar Impaction: A retrospective study of radiographs in Oman', Sultan Qaboos University Medical Journal, 14(3), pp. e388-e392. → オマーンにおける智歯埋伏のパターンと有病率を後ろ向き研究により調査した論文
• Berkovitz, B.K.B., Holland, G.R. and Moxham, B.J. (2017) Oral Anatomy, Histology and Embryology. 5th ed. Edinburgh: Elsevier. → 口腔解剖学、組織学、発生学の標準的教科書で、歯の形態学的特徴を詳述
• Blakey, G.H., Marciani, R.D., Haug, R.H. and White, R.P. (2009) 'Periodontal Pathology Associated with Asymptomatic Third Molars', Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 67(1), pp. 3-8. → 無症状智歯に関連する歯周病変について検討した研究
• Carlson, D.S. and Van Gerven, D.P. (1977) 'Masticatory Function and Post-Pleistocene Evolution in Nubia', American Journal of Physical Anthropology, 46(3), pp. 495-506. → 咀嚼機能の変化と人類進化における顎骨・歯列の退化を論じた古人類学的研究
• Carter, K. and Worthington, S. (2016) 'Predictors of Third Molar Impaction: A Systematic Review and Meta-analysis', Journal of Dental Research, 95(3), pp. 267-276. → 智歯埋伏の予測因子に関するシステマティックレビューとメタ解析
• Elter, J.R., Offenbacher, S., Toole, J.F. and Beck, J.D. (2004) 'Relationship of Periodontal Disease and Edentulism to Stroke/TIA', Journal of Dental Research, 83(12), pp. 998-1001. → 歯周病と全身疾患の関連を示唆する疫学研究
• Fisher, E.L., Welch, K.B. and Kay, D.J. (2012) 'Risk Factors for Third Molar-associated Periodontal Pathology in Young Adults', Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 70(9), pp. 2040-2047. → 若年成人における智歯関連歯周病変のリスク因子を調査
• Friedman, J.W. (2007) 'The Prophylactic Extraction of Third Molars: A Public Health Hazard', American Journal of Public Health, 97(9), pp. 1554-1559. → 無症状智歯の予防的抜歯に関する公衆衛生学的視点からの批判的考察
• Harradine, N.W., Pearson, M.H. and Toth, B. (1998) 'The Effect of Extraction of Third Molars on Late Lower Incisor Crowding: A Randomized Controlled Trial', British Journal of Orthodontics, 25(2), pp. 117-122. → 智歯抜歯と下顎前歯部叢生との関連を検討したランダム化比較試験
• Hugoson, A. and Kugelberg, C.F. (1988) 'The Prevalence of Third Molars in a Swedish Population. An Epidemiological Study', Community Dental Health, 5(2), pp. 121-138. → スウェーデン人集団における智歯の有病率に関する疫学研究
• Juodzbalys, G. and Daugela, P. (2013) 'Mandibular Third Molar Impaction: Review of Literature and a Proposal of a Classification', Journal of Oral & Maxillofacial Research, 4(2), e1. → 下顎智歯埋伏に関する文献レビューと新しい分類法の提案
• McArdle, L.W. and Renton, T.F. (2006) 'Distal Cervical Caries in the Mandibular Second Molar: An Indication for the Prophylactic Removal of the Third Molar?', British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 44(1), pp. 42-45. → 第2大臼歯の遠心部齲蝕と智歯抜歯の適応について検討