縦隔 Mediastinum

J0758 (右の胸腔と縦隔、肺および胸膜の除去：右側からの図)

J0759 (左の胸腔と縦隔、肺および胸膜の除去：左側からの図)

J0760 (胸骨を通る水平断面：上方からの図)

縦隔は、左右の肺の間に位置する解剖学的空間です。解剖学的境界として、前方は胸骨後面、後方は胸椎前面、側方は縦隔胸膜、下方は横隔膜に囲まれています（Gray et al., 2021; Standring, 2020）。この空間には、心臓、大血管（大動脈、上大静脈、下大静脈、肺動脈、肺静脈）、気管・気管支、食道、胸管、迷走神経、横隔神経、交感神経幹などの重要な構造物が含まれています（Moore et al., 2018）。

縦隔は、臨床的および解剖学的に以下のように区分されます（Netter, 2019; Larsen, 2020）：

1. 上縦隔：胸骨柄上縁から第4胸椎下縁（胸骨角の高さ）までの領域で、胸腺または胸腺脂肪組織、腕頭静脈、上大静脈上部、大動脈弓とその3つの主要分枝（腕頭動脈、左総頸動脈、左鎖骨下動脈）、気管、食道上部、胸管、迷走神経、左反回神経、横隔神経などを含みます（Standring, 2020）。
2. 下縦隔：第4胸椎下縁から横隔膜までの領域で、さらに以下の3つに細分化されます（Moore et al., 2018）：
   • 前縦隔：胸骨後面と心膜前面の間に位置し、胸腺下部または胸腺脂肪組織、内胸動静脈、縦隔リンパ節、結合組織を含みます（Gray et al., 2021）。
   • 中縦隔：心臓とその心膜、心膜腔、上行大動脈起始部、下大静脈下部、上大静脈下部、肺動脈と肺静脈、主気管支、肺門部リンパ節、横隔神経を含みます（Netter, 2019）。
   • 後縦隔：心膜後面と胸椎前面の間に位置し、食道とその周囲の食道神経叢、下行胸部大動脈、奇静脈と半奇静脈、交感神経幹、内臓神経、胸管、後縦隔リンパ節を含みます（Larsen, 2020; Standring, 2020）。

臨床的意義

縦隔は、様々な病理学的状態が発生する重要な領域です。縦隔腫瘍は、その発生部位により特徴的な分布を示します（Shields et al., 2009; Carter et al., 2014）。前縦隔では胸腺腫、胸腺癌、胚細胞性腫瘍（奇形腫、精上皮腫など）、甲状腺腫が好発し、中縦隔では気管支原性嚢胞、心膜嚢胞、リンパ腫が、後縦隔では神経原性腫瘍（神経鞘腫、神経線維腫、神経節腫など）、食道疾患が多く認められます（Juanpere et al., 2013）。

また、縦隔気腫（pneumomediastinum）は、気管・気管支損傷、食道穿孔、肺胞破裂などにより空気が縦隔内に侵入する病態で、時に緊張性となり循環動態に影響を及ぼします（Macklin & Macklin, 1944; Zylak et al., 2000）。縦隔炎（mediastinitis）は、食道穿孔、心臓手術後、降下性壊死性縦隔炎などで発生し、致死率の高い重篤な感染症です（Wheatley et al., 1990; Freeman et al., 2000）。

縦隔リンパ節は、肺癌、食道癌、悪性リンパ腫などの病期診断において重要な役割を果たします（Mountain & Dresler, 1997; Rusch et al., 2009）。そのため、胸部X線写真による縦隔陰影の評価に加え、CT、MRI、PET-CTなどの画像診断による詳細な評価が診断と治療方針の決定に不可欠です（Webb et al., 2015; Strollo et al., 1997）。

参考文献

• Carter, B.W., Benveniste, M.F., Madan, R., Godoy, M.C., de Groot, P.M., Truong, M.T., Rosado-de-Christenson, M.L. & Marom, E.M. (2014) ITMIG classification of mediastinal compartments and multidisciplinary approach to mediastinal masses. Radiographics, 37(2), 413-436. → 国際胸腺悪性腫瘍研究グループ（ITMIG）による縦隔区分の分類と縦隔腫瘤への集学的アプローチについて解説した放射線診断学の重要文献です。
• Freeman, R.K., Vallières, E., Verrier, E.D., Karmy-Jones, R. & Wood, D.E. (2000) Descending necrotizing mediastinitis: an analysis of the effects of serial surgical debridement on patient mortality. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 119(2), 260-267. → 降下性壊死性縦隔炎の外科的治療と予後に関する臨床研究で、段階的外科的デブリードマンの効果を分析しています。
• Gray, H., Standring, S. & Anand, N. (2021) Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice, 42nd Edition. Elsevier, London. → 人体解剖学の最も権威ある標準的教科書で、縦隔の詳細な解剖学的構造、境界、構成要素について網羅的に記述されています。
• Juanpere, S., Cañete, N., Ortuño, P., Martínez, S., Sanchez, G. & Bernado, L. (2013) A diagnostic approach to the mediastinal masses. Insights into Imaging, 4(1), 29-52. → 縦隔腫瘤の診断アプローチについて、画像所見と病理学的特徴を系統的に解説した総説論文です。
• Larsen, W.J. (2020) Human Embryology, 5th Edition. Churchill Livingstone, Edinburgh. → ヒト発生学の標準的教科書で、縦隔の発生学的形成過程と各構造物の由来について詳述されています。
• Macklin, C.C. & Macklin, M.T. (1944) Malignant interstitial emphysema of the lungs and mediastinum as an important occult complication in many respiratory diseases and other conditions: an interpretation of the clinical literature in the light of laboratory experiment. Medicine, 23(4), 281-358. → 縦隔気腫の発生メカニズムを初めて詳細に解明した古典的論文で、現在も引用される基礎的文献です。
• Moore, K.L., Dalley, A.F. & Agur, A.M.R. (2018) Clinically Oriented Anatomy, 8th Edition. Wolters Kluwer, Philadelphia. → 臨床医学と関連づけて解剖学を学習できる教科書で、縦隔の臨床的重要性と各構造物の機能について明確に説明されています。
• Mountain, C.F. & Dresler, C.M. (1997) Regional lymph node classification for lung cancer staging. Chest, 111(6), 1718-1723. → 肺癌病期分類における縦隔リンパ節の定義と分類について確立した重要論文です。
• Netter, F.H. (2019) Atlas of Human Anatomy, 7th Edition. Elsevier, Philadelphia. → 精密で美しい医学イラストで知られる解剖学アトラスで、縦隔の区分と各区分に含まれる構造物の視覚的理解に優れています。