A05_0516（膵管；主膵管；大膵管）Pancreatic duct

主膵管 Ductus pancreaticus

主膵管（Ductus pancreaticus）はウィルスング管（Wirsung's duct）とも呼ばれ、膵臓の主要な導管系です（Standring, 2020）。解剖学的には膵尾部から膵頭部まで膵実質内を走行し、最終的に大十二指腸乳頭（Vater's papilla）から十二指腸内腔へと開口します（Gray et al., 2020; Netter, 2019）。成人の主膵管の直径は頭部で3-4mm、体部で2-3mm、尾部で1-2mm程度で、全長約15-20cmに及びます（Prasanna et al., 2015）。主膵管は膵実質の長軸に沿って走行し、約20-30本の小葉間導管が直角に合流して樹枝状の導管系を形成します（Skandalakis et al., 2018）。

発生学的特徴

発生学的には、膵臓は二つの原基から形成されます（Moore et al., 2019; Sadler, 2018）：

腹側膵臓（ventral pancreas）：胎生4週頃に前腸の腹側から肝憩室の尾側に発生し、総胆管とともに十二指腸の腹側に位置します。この導管が主膵管（ウィルスング管）の遠位部を形成します（Larsen, 2015）
背側膵臓（dorsal pancreas）：胎生5週頃に前腸の背側から発生し、十二指腸の背側に位置します。この導管が背側膵管（サントリーニ管）となり、主膵管の近位部を形成します（Schoenwolf et al., 2020）

胎生7週頃に十二指腸の回転により腹側膵芽が背側に移動し、腹側膵と背側膵が融合します（Moore et al., 2019）。背側膵の導管（サントリーニ管）は途中でウィルスング管に吻合して合流し、この合流した導管が主膵管となり、大十二指腸乳頭へと開口します（Sadler, 2018）。サントリーニ管の遠位部は細くなり副膵管（Ductus pancreaticus accessorius）として小十二指腸乳頭（乳頭上部約2cmの位置）へ開口します（Standring, 2020）。ただし、約30%の症例では副膵管が退化して認められないことがあります（Skandalakis et al., 2018）。発生異常として、腹側膵と背側膵の融合不全による膵分割（pancreas divisum）が約5-10%に認められ、これは急性再発性膵炎のリスク因子となります（Fogel et al., 2007）。

組織学的特徴

組織学的には、主膵管は単層円柱上皮で覆われており、粘液分泌細胞を含みます（Ross and Pawlina, 2021; Mescher, 2018）。上皮細胞は頂端部に微絨毛を有し、基底側には基底膜が存在します。膵管壁は内側から順に、粘膜層（上皮と固有層）、平滑筋層、外膜から構成されます（Young et al., 2020）。平滑筋線維は主に輪状に配列し、導管の収縮性を提供します（Kierszenbaum and Tres, 2019）。膵管系は階層的に細分化し、主膵管→小葉間導管→小葉内導管→介在導管→腺房内導管→中心腺房細胞へと連続し、最終的に外分泌腺房から膵酵素が分泌されます（Ross and Pawlina, 2021）。中心腺房細胞は重炭酸イオンに富む膵液を分泌し、膵酵素の活性化を防ぎます（Mescher, 2018）。

臨床的意義

主膵管の病理学的状態は様々な膵疾患と関連しています：

急性膵炎：主膵管の閉塞や狭窄は急性膵炎の主要な原因となります（Banks et al., 2013）。特に胆石による乳頭部閉塞や、アルコール性膵炎における蛋白栓による閉塞は重篤な急性膵炎を引き起こします（Forsmark et al., 2016）。膵管内圧の上昇により膵酵素の活性化と腺房細胞の自己消化が生じます（Pandol et al., 2007）
慢性膵炎：慢性膵炎では主膵管の不規則な拡張、狭窄、結石形成が特徴的です（Whitcomb et al., 2016）。膵管の不可逆的な形態変化により外分泌・内分泌機能不全をきたします（Löhr et al., 2017）。Cambridge分類では膵管の形態変化に基づいて重症度が評価されます（Sarner and Cotton, 1984）
膵管癌：膵管上皮から発生する膵管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma）は予後不良の悪性腫瘍で、主膵管の狭窄や閉塞を引き起こします（Ryan et al., 2014）。主膵管径5mm以上の拡張は膵癌の重要な所見です（Tanaka et al., 2017）。Double duct sign（主膵管と総胆管の同時拡張）は膵頭部癌を示唆します（Tempero et al., 2019）
膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）：主膵管型IPMNは悪性化リスクが高く、主膵管の顕著な拡張（5mm以上）が特徴的所見です（European Study Group on Cystic Tumours of the Pancreas, 2018）。造影CTやMRCPで嚢胞性病変と膵管拡張が確認されます（Tanaka et al., 2017）
内視鏡的逆行性膵胆管造影（ERCP）：膵管系の評価に重要な検査法で、診断だけでなく膵石除去、ステント留置などの治療的アプローチも可能です（ASGE Standards of Practice Committee et al., 2015）。膵炎のリスクがあるため慎重な適応判断が必要です（Freeman et al., 2001）
膵管の解剖学的変異：膵管癒合不全（pancreas divisum）や輪状膵（annular pancreas）などの変異は、臨床症状や治療方針に影響を与えることがあります（Fogel et al., 2007; Uomo et al., 2015）。膵管分割では背側膵管からの膵液排泄障害により再発性膵炎を生じることがあります（Rustagi and Njei, 2015）

解剖学的関係

膵管と総胆管の関係：主膵管と総胆管（ductus choledochus）は大十二指腸乳頭で合流し共通管（膨大部、ampulla of Vater）を形成する形態が最も一般的（約70%）ですが、それぞれ別々に開口する解剖学的変異も存在します（Mortelé et al., 2004; Kamisawa et al., 2009）。共通管の長さは平均4-6mmで、共通管が長い（8mm以上）場合は胆汁と膵液の相互逆流が生じやすく、胆石性膵炎や膵胆管合流異常症のリスクとなります（Kimura et al., 1995）。この解剖学的関係は、胆石性膵炎の病態や、ERCPでの選択的膵管造影の難易度に影響します（Freeman et al., 2001）。Oddi括約筋は共通管を取り囲み、膵液と胆汁の十二指腸への流出を調節します（Hogan et al., 2009）。